Мысль о том, что экипаж, управляющий транспортным средством, должен работать как единый механизм – слаженно и четко, с учетом всех деталей, сегодня воспринимается как сама собой разумеющаяся. Но так было не всегда. В авиации, например, понадобилась целая череда катастроф, связанных с несогласованностью действий экипажа и неумением командиров прислушиваться к другим его членам, чтобы понять, насколько важен этот фактор. Один из таких случаев произошел полвека назад на Виргинских островах.
ВВЕРХ-ВНИЗ, ПО ТОРМОЗАМ
27 апреля 1976 года Boeing 727 авиакомпании American Airlines выполнял пассажирский рейс из Провиденса, столицы американского штата Род-Айленд, в аэропорт Шарлотта-Амалия на острове Сент-Томас с промежуточной посадкой в Нью-Йорке. Командовал судном 54-летний Аутур Буйновски. Полет до Нью-Йорка прошел нормально, после чего в 12.00 борт вылетел из аэропорта им. Джона Кеннеди и направился к Виргинским островам с 81 пассажиром и семью членами экипажа на борту.
Когда до Сент-Томаса оставалось чуть более 30 км, экипаж уменьшил скорость снижения, чтобы пассажиры чувствовали себя комфортнее. Вскоре самолет подлетел к аэропорту. Высоту прохождения торца полосы командир Буйновски оценил как 9–12 метров, а бортинженер Дональд Местлер как 8–15, тогда как фактическая высота составляла 24 метра. После прохождения торца командир постепенно уменьшил режим двигателей, а когда убедился, что все готово для посадки, перевел их в режим малого газа и начал приземляться.
Неожиданно лайнер столкнулся с сильной турбулентностью и стал «припадать» на правое крыло. Боясь, что оно врежется в землю, командир отклонил штурвал влево и таким образом устранил крен. Через пять секунд второй пилот Эдвард Оффчисс сообщил, что они все еще слишком высоко над полосой. В этот момент пилотам следовало бы отказаться от посадки и уйти на второй круг, но командир уже был эмоционально настроен на приземление, потому прерывать заход не стал.
В 15.11 лайнер коснулся полосы примерно в 850 метрах от ее торца почти всеми шасси сразу. «Есть приземление», – доложил второй пилот, справедливо полагая, что оставшегося запаса длины в 560 метров плюс 150 метров полосы безопасности вполне хватит для безопасной остановки. Однако командир почему-то решил, что самолет не успеет остановиться. «Уходим на повторный!» – объявил он через три секунды после касания и увеличил режим двигателей.
Но Буйновски не учел, что до этого двигатели работали в режиме малого газа, и теперь, чтобы выйти на взлетный режим, им требовалось как минимум шесть-семь секунд. В условиях дефицита времени и расстояния командиру показалось, что они разгоняются слишком медленно, и он увеличил режим до максимального, а затем, поняв, что для взлета не хватит полосы, вообще убрал тягу и включил колесные тормоза. При этом никто почему-то не вспомнил об аэродинамических тормозах и реверсе, которые могли остановить судно если не на полосе, то хотя бы в границах аэродрома.
Самолет продолжил движение. На огромной скорости он выскочил за пределы ВПП, пробежал полосу безопасности и, пробив забор, выкатился на автотрассу. Пересекая ее, лайнер сбил несколько автомобилей, при ударе о насыпь у него оторвало часть крыла, и вытекший из баков керосин тут же воспламенился. В конце этой феерической посадки судно врезалось в автозаправку компании Shell и остановилось.
Фюзеляж лайнера разорвало на три части, а густой черный дым от вспыхнувшего пожара быстро заполнил салон. Пассажиры и стюардессы начали выбираться наружу сквозь разломы в фюзеляже и аварийные выходы, еще не охваченные огнем. Пилоты и бортинженер выбрались из кабины через форточку.
В катастрофе погибли 37 человек – 35 пассажиров и две стюардессы – в основном от удушья и сильных ожогов. Еще две стюардессы и 17 пассажиров получили ушибы и порезы. Остальные 29 пассажиров и три члена экипажа почти не пострадали. На земле не погиб никто, хотя был серьезно травмирован пассажир одного из автомобилей, сбитых самолетом.
СЛЫШАТЬ ДРУГ ДРУГА
По информации Национального совета по безопасности на транспорте (NTSB), хотя «черные ящики» были повреждены пожаром, большинство данных параметрического самописца удалось восстановить, а запись речевого и вовсе не пострадала. При изучении обломков не было найдено никаких признаков отказа двигателей или систем управления.
Эксперты NTSB провели летные испытания, чтобы определить время разгона двигателей и срабатывания различных систем в тех условиях, в которых оказался разбившийся лайнер. В итоге они пришли к выводу, что катастрофа произошла по вине командира Буйновски, после затянувшегося приземления решившего уйти на второй круг в условиях нехватки длины полосы. Отсутствие эффективного взаимодействия внутри экипажа привело к тому, что ошибочный выбор командира никем не был оспорен.
Через год после крушения на Сент-Томасе произошла крупнейшая в истории авиации катастрофа на острове Тенерифе, где 27 марта 1977 года на полосе столкнулись два Boeing 747 компаний KLM и Pan American. Погибли 583 человека. Трагедия случилась из-за того, что и командир, и второй пилот лайнера KLM проигнорировали сомнения бортинженера в том, что полоса свободна.
Еще через полтора года близ Портленда произошло крушение пассажирского DC-8 авиакомпании United Airlines. Лайнер разбился 28 декабря 1978 года после того, как командир судна, сосредоточившись на выпуске шасси, упорно игнорировал замечания второго пилота и бортинженера о малом количестве топлива. В итоге оно закончилось, и двигатели остановились прямо в воздухе.
После этих и некоторых других катастроф эксперты NASA провели исследование и пришли к выводу, что причиной большинства из них стал человеческий фактор, включая проблемы во взаимоотношениях между членами экипажа. В 1979 году по итогам исследования решено было создать программу Crew resource management (CRM) – «Управление ресурсами экипажа», посвященную взаимодействию внутри кабины.
Первой авиакомпанией, внедрившей CRM, в 1981 году стала United Airlines. И это вскоре принесло плоды. 19 июля 1989 года произошла катастрофа с участием пассажирского DC-10. В самолете разрушился двигатель, его обломки, пробив горизонтальное оперение, повредили все гидросистемы, лишив пилотов возможности управлять судном с помощью штурвала. Никаких инструкций для этой ситуации тогда не существовало, но благодаря слаженной работе экипаж сумел-таки выровнять самолет и посадить его в аэропорту Су-Сити. Правда, при посадке борт все равно разбился, 111 человек погибли, но 185 остались живы.
Впоследствии Альфред Хайнес, командир того рейса, признался: «До 1980 года мы работали на убеждении об авторитете командира судна: что он сказал, то и будет. Из-за этого мы потеряли несколько самолетов. Но на деле командир иногда не так умен, как мы думаем. Там, в кабине, ни у кого из нас не было и минуты реальной практики в подобной ситуации – так почему я должен был знать о ней больше, чем остальные трое? Если бы я не использовал CRM и не позволил каждому внести свой вклад, мы вряд ли бы смогли посадить самолет».
Аутур Буйновски, командир судна, разбившегося на Сент-Томасе, был опытным пилотом, налетавшим более 22 тыс. часов. Но оказалось, что в критической ситуации опыта одного человека бывает недостаточно. Программа CRM учит, что командир – не царь неба, а такой же член экипажа, как и все остальные, и в моменты принятия решений каждый вправе высказать ему свое мнение. И в этом еще один залог безопасности современной авиации.
Леонард КАПЛЕНКО