Мастерство коллективных решений как залог эффективности и безопасности
45 лет назад в США произошла авиакатастрофа, ставшая поворотным моментом в истории гражданской авиации. 28 декабря 1978 года самолет DC-8-61 выполнял рейс по маршруту Нью-Йорк – Денвер – Портленд. Во время захода на посадку в Портленде у него произошел сбой в работе шасси, а затем остановились все двигатели. Несмотря на остроту ситуации, худшего удалось избежать: пилоты совершили посадку на городской лесопарк. Хотя лайнер разрушился, из находившихся на его борту 189 человек 179 выжили.
Последствия крушения могли быть гораздо серьезнее, учитывая, что самолет рухнул неподалеку от жилых домов, так что командира экипажа Мэлберна Макбрума поначалу сочли героем. Однако расследование американского Национального совета по безопасности на транспорте (NTSB) показало, что он-то как раз и являлся виновником катастрофы.
Незадолго до крушения экипаж столкнулся с небольшой проблемой: на приборной панели не загорелись лампочки, подтверждающие выход и закрепление шасси. И хотя по другим признакам – сильный толчок при фиксации стоек, а также сработавший индикатор на крыле – было ясно, что шасси выпущены, командир Макбрум всерьез озаботился этим вопросом и запросил аварийную посадку, после чего лайнер начал кружить близ аэропорта.
Вскоре второй пилот Родрик Биб и бортинженер Форрест Менденхолл заметили, что у них кончается топливо. Они пытались донести это до Макбрума, но тот был настолько занят «проблемой» шасси, что пропустил их слова мимо ушей. Не встряхнуло его и то, что перестали работать два двигателя из четырех. Как позже расскажет один из следователей NTSB, второй пилот несколько раз информировал командира о нехватке топлива, но «высокомерный сукин сын не придавал этому должного значения». И лишь когда заглохли последние двигатели, тот вернулся в реальность, и экипаж стал бороться за выживание.
Будь члены экипажа настойчивее, катастрофы могло бы не быть. Но в авиации тогда царили патерналистские отношения, и решения старшего по должности оспаривать было не принято: все подчинялись его воле, его слово было закон. Неудивительно, что в 1970-х годах произошел целый ряд происшествий со схожим сценарием: члены экипажа не могли привлечь внимание командира, чтобы заставить его принять верное решение.
Незадолго до портлендского инцидента, 27 марта 1977 года, на острове Тенерифе произошла самая смертоносная авиакатастрофа в истории авиации: на взлетно-посадочной полосе аэропорта Лос-Родеос столкнулись два Boeing-747: американской компании Pan American и голландской KLM (на фото).
В аэропорту стоял туман, и экипажи не видели друг друга. Из-за радиопомех командир голландского судна Якоб ван Зантен неверно понял команду диспетчера и начал разгон. При этом бортинженер услышал сквозь помехи, что американский самолет еще стоит на полосе, и обратил на это внимание командира, но тот заявил, что все – под контролем. Свою ошибку он понял лишь в последний момент, когда было уже поздно. В катастрофе погибли 583 человека.
Ван Зантен имел в KLM высокий статус – он не только был командиром судна, но еще и руководил подразделением подготовки пилотов для Boeing-747. Члены экипажа заметили ошибку, но вместо того, чтобы не дать ей перерасти в катастрофу, убедили себя, что командир не может ошибаться.
Катастрофы на Тенерифе и в Портленде изменили отношение к патернализму в авиации. По словам специалиста NTSB Алана Дила, «многие в NTSB и других организациях поняли, что впереди нас ждет море крови, если не устранить этот фактор». Видя, что манера общения пилотов становится угрозой для авиации, НАСА разработало методику Crew resource management (Управление ресурсами экипажа), или сокращенно CRM, делающую акцент на взаимодействии между пилотами в кабине.
Результат не заставил себя ждать: после ее внедрения не только пошли на убыль инциденты, связанные с человеческим фактором, но и выросло число случаев, когда сплоченность экипажа помогала даже в самых критических ситуациях.
«Урок усвоен, выводы спасли бессчетное число жизней. Вместо автократических лидеров, не нуждающихся в советах, мы воспитываем капитанов, способных организовать экипаж как единую команду, страхующую их от роковых ошибок», – констатировал пилот и аналитик ABC News Джон Нанс.
Всю важность методики CRM показала катастрофа DC-10, произошедшая 19 июля 1989 года. Во время полета разорвало вентилятор хвостового двигателя, обломки пробили обшивку, оборвав линии всех гидросистем и лишив экипаж возможности управлять авиалайнером посредством штурвала. Инструкций по действиям в такой ситуации тогда еще не было, но, к счастью, в салоне летел пилот-инструктор, до этого участвовавший в исследованиях по управлению самолетом с помощью двигателей. Он предложил экипажу свою помощь, и вместе они смогли посадить судно в аэропорту города Су-Сити. Несмотря на то что при посадке из-за порыва ветра DC-10 все равно разбился и погибли 111 человек, остальные 185, включая пилотов, выжили.
Не менее показательна авария, произошедшая 4 ноября 2010 года с Airbus A380-842 – крупнейшим серийным авиалайнером в мире, выполнявшим рейс Лондон – Сингапур – Сидней. После вылета из Сингапура у самолета взорвался двигатель на левом крыле. Его обломки пробили часть крыла и повредили топливную систему, что вызвало утечку и возгорание авиатоплива. Была также повреждена одна из гидравлических систем – это создало трудности с управлением закрылками и двигателем.
Несмотря на повреждения, экипаж смог развернуть самолет и благополучно посадить его в Сингапуре. Никто из 469 человек, находившихся на борту, не пострадал. Как рассказал впоследствии командир судна Ричард де Креспиньи, «мы тогда сложили вместе свои мозги и сделали из них один большой мозг, который решал возникающие задачи на лету».
В наши дни курс CRM стал обязательным предметом для получения лицензии пилота авиалиний во многих странах ICAO. Более того, если изначально эта методика применялась лишь в авиации, то, доказав свою успешность, она была внедрена и в других сферах, включая морскую, пожарную, бизнес-сферу и т. д. Мастерством «сложения мозгов» полезно владеть многим и в небе, и на земле.
Леонард КАПЛЕНКО