У романтиков небо ассоциируется с безграничной свободой и отсутствием правил, но практики, организующие в небе движение, знают, как важно следовать инструкциям, чтобы это движение было безопасным. Игнорирование же их, пусть даже и в мелочах, может привести к фатальным последствиям. Как это случилось, к примеру, осенью 1991 года возле города Игл-Лейк в американском штате Техас.

НЕОЖИДАННОЕ ПИКЕ

11 сентября среднемагистральный лайнер Embraer EMB-120RT Brasilia авиакомпании Continental Express в 09.09 вылетел рейсом BTA2574 из международного аэропорта Ларедо и взял курс на Хьюстон, откуда прилетел ранним утром. На его борту находились 14 человек: 11 пассажиров и три члена экипажа под командованием 29-летнего Брэдли Петриджа. Самолет был сравнительно новым: выпущенный в 1987 году, на день катастрофы он совершил 10 009 циклов «взлет-посадка», налетав 7229 часов.

 В 09.48 экипаж связался с диспетчером Хьюстона, и второй пилот 43-летний Клинтон Родосович доложил, что они находятся в 88 км к юго-западу от аэропорта на высоте 9 тыс. метров. В 09.59 Родосович сообщил, что борт заходит на посадку. «Выполняю резкое снижение, как космический челнок», – пошутил он. Это был последний разговор экипажа с землей. В 10.03 лайнер внезапно вошел в крутое пике и стал рассыпаться в воздухе, после чего рухнул на кукурузное поле неподалеку от Игл-Лейка.

В 10.04 диспетчер попробовал связаться с бортом, но тот не ответил. Вскоре местные спасатели прибыли к месту крушения. Все 14 человек на борту Embraer EMB-120RT Brasilia погибли. Тела обоих пилотов были пристегнуты к креслам ремнями безопасности, а тела некоторых пассажиров лежали в стороне от разбившегося самолета.

Очевидцы рассказали, что самолет сначала летел нормально, слегка опустив нос, но затем на его левом крыле образовался огненный шар, быстро поглотивший судно. Сквозь пламя были видны лишь законцовки крыла и часть хвоста. Лайнер перевернулся в воздухе, после чего его левое крыло оторвалось. Закручиваясь по спирали, машина устремилась вниз и врезалась в землю. Опираясь на эти рассказы, СМИ заговорили о взрыве на борту, но реальная причина случившегося оказалась более прозаичной, хотя и не менее шокирующей.

СТРАННАЯ ДЕТАЛЬ

Расследование катастрофы проводил Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB). Речевой самописец судна записал разговор между членами экипажа, и в их словах не было ничего необычного. В 10.03 пилоты резко потеряли управление самолетом, и тот быстро понесся к земле. Следующие 33 секунды «черный ящик» записывал лишь шум ветра и разные механические звуки, говорящие о разрушении лайнера. Параметрический самописец показал, что внезапная потеря управления произошла на высоте 3500 метров, когда из-за резкого увеличения вертикальной скорости перегрузка достигла 3,5G. Данные самописцев указывали на то, что экипаж вел себя профессионально, а системы судна работали в штатном режиме вплоть до начала пикирования. Причина катастрофы оставалась загадкой.

Тогда эксперты решили внимательнее изучить обломки. На месте крушения были обнаружены все детали, кроме одной из передних кромок хвостового стабилизатора, которая, вероятно, оторвалась в воздухе первой и упала где-то неподалеку. Ее поиски продолжались несколько дней. Наконец она была найдена в километре от места катастрофы. Экспертов удивило, что болтовые отверстия в верхней части кромки не имели никаких повреждений в отличие от отверстий в нижней, которые были вытянуты и имели трещины. Складывалось впечатление, что верхняя часть не была закреплена винтами.

Перед экспертами встало два важных вопроса: почему винтов не было и могла ли потеря данной детали привести к катастрофе? Передняя кромка обеспечивает аэродинамику самолета. Эксперты смоделировали на компьютере эту ситуацию, и моделирование доказало: потеря всего одной кромки на стабилизаторе может привести к срыву в пике. Сохранить самолет в этой ситуации было невозможно. Но почему она оказалась незакрепленной? Эксперт NTSB Малькольм Бреннер отправился в Хьюстон, чтобы поговорить с командой техобслуживания, работавшей с самолетом, и выяснил шокирующие подробности.

РОКОВАЯ КАРТОЧКА

6 августа во время проверки готовности флота Continental Express к зимнему сезону инспекция отметила плохое состояние противообледенительных накладок, расположенных на передних кромках горизонтального хвостового стабилизатора Embraer EMB-120RT Brasilia. Накладки решено было заменить, и вечером 10 сентября самолет перевезли в ремонтный ангар аэропорта Хьюстона.

Чтобы сменить обе накладки, требовалось 10 часов. Начальником вечерней смены в тот день был Джон Лепейдж. Двое механиков под наблюдением технического контролера Троя Андерсона начали работу с хвостовым оперением. Они собирались отвернуть винты, удерживающие переднюю кромку, а остальное выполнила бы ночная смена. Однако в ходе работы выяснилось, что многие винты сорваны и, чтобы их вывернуть, нужно больше времени, чем планировалось. Для ускорения процесса Трой Андерсон присоединился к механикам и принялся откручивать винты на левой кромке.

В 22.00 пришли ночные сменщики, и их начальник Адам Дилан обнаружил, что механики предыдущей смены все еще пытаются снять правую кромку. Поняв, что они не успеют закончить с обеими сторонами, Дилан решил, что его смена сделает лишь одну. Вечерняя бригада отправилась домой, а ночная взялась за правую кромку. Но ни один из ее работников не знал, что Трой Андерсон начал отвинчивать винты и с левой стороны. Никто из вечерней смены не заполнил техническую карточку и не описал проделанную ими работу, хотя по инструкции это надо было сделать. В итоге самолет отправился в полет с незакрепленной кромкой. Во время полета набегающего потока воздуха хватило, чтобы загнуть ее вниз, а затем и полностью сорвать.

В отчете NTSB среди причин катастрофы была названа неспособность персонала Continental Express придерживаться соответствующих процедур обеспечения и контроля качества. Главными виновниками признали руководство компании, отказавшееся от соблюдения утвержденных процедур обслуживания, и Федеральное управление гражданской авиации, не проверявшее должное исполнение процедур.

В 1997 году американский ученый Наджмедин Мешкати, эксперт в области культуры безопасности, человеческого фактора и надежности технологических систем, опубликовал доклад, где назвал катастрофу рейса BTA2574 самым драматическим поворотным моментом для культуры безопасности в США.

Тема культуры безопасности вышла на передний план и в ходе национального саммита, организованного в том же году NTSB. А
5 апреля 2000 года был принят федеральный акт AIR 21, направленный на повышение безопасности авиационной инфраструктуры.

Леонард КАПЛЕНКО